DEMANDE DE CONVOCATION DEVANT
□ Le bureau de conciliation (procédure ordinaire)
□ Le bureau de jugement (en vertu d'un texte spécial)
□ La formation de référé
RÉSERVÉ AU GREFFE
réservé au greffe
dossier : RG / □ section □ référé
date d'audience
□ récépissé remis □ récépissé expédié	A déposer au greffe ou à envoyer par LRAR
PARTIE DEMANDERESSE	(vous-même)

NOM et prénoms : □ Mme □ M.

_____________________________________________________________
Raison sociale de la société ou de l'association:

(forme - dénomination - siège social - organe qui la représente)
Profession ou activité :
Adresse :

Téléphone:	Nationalité:
Date de naissance:	Lieu de naissance:
assisté(e) de

(avocat, délégué syndical)
PARTIE DEFENDERESSE	(votre adversaire)

NOM et prénoms : □ Mme □ M.

(Personne physique)________________________________________
Raison sociale de la société ou de l'association:

[ forme: SARL, SA, SA, EURL, Association,... -

dénomination -siège social - organe qui la représente ] (Personne morale)
Profession ou activité :
Adresse :

(siège social)

Adresse du lieu de travail :

Téléphone:
Nom et adresse du ou des mandataires de justice □ redressement judiciaire □ liquidation judiciaire

Me ________________

Adresse du CGEA-AGS

AUTRES RENSEIGNEMENTS
code APE /NAF (activité principale de l'entreprise):	N de SIRET :
AUTRES RENSEIGNEMENTS ( si nécessaire )
effectif de l'entreprise □ moins de 11 □ 11 et plus de 11
statut de cadre	□ oui □ non
statut de VRP	□ oui □ non
licenciement économique	□ oui □ non	cotisez-vous à la MSA □ oui □ non
protection par une législation spéciale □ oui □ non	préciser laquelle
convention collective	□ oui □ non	préciser laquelle
nature du contrat □ à durée indéterminée □ à durée déterminée □ saisonnier □ intérimaire

CHEFS DE DEMANDE (préciser la nature et le montant en euros)
(les demandes doivent être chiffrées)	EUROS
□	Salaire demandé (net ou brut) période du au
□	Rappel de salaire (net ou brut)
□	Commissions
□	Heures supplémentaires (selon décompte détaillé)
□	Prime (préciser la nature)
□	Indemnité de déplacement
□	Indemnité de repas (de panier)
□	Congés payés: paiement de l'indemnité
□	Congés payés: remise du certificat pour la caisse de congés payés
□	Indemnité de préavis (délai congé)
□	Indemnité de licenciement (légale ou conventionnelle)
□	Indemnité pour non respect de la procédure de licenciement
□	Indemnité pour licenciement sans cause réelle et sérieuse pour les salariés ayant plus de 2 ans d'ancienneté dans une entreprise de plus de 11 personnes
□	Dommages-intérêts pour rupture abusive du contrat de travail (salarié n'ayant pas deux ans d'ancienneté ou entreprise ayant moins de 11 salariés)
□	Dommages-intérêts pour rupture anticipée du contrat de travail à durée déterminée
□	Demande de requalification du contrat de travail à durée déterminée en contrat de travail à durée indéterminée
□	Demande de paiement de l'indemnité de fin de contrat à durée déterminée
□	Remise du certificat de travail sous astreinte de / jour
□	Remise du bulletin de paie de sous astreinte de / jour
□	Remise de la feuille ASSEDIC (POLE-EMPLOI) sous astreinte de / jour
□	Remise de la lettre de licenciement
□	Résiliation du contrat d'apprentissage
□	Annulation d'une sanction disciplinaire
□	Article 700 du code de procédure civile
□	Condamnation à l'obligation de faire suivante (exemple: fournir du travail)::

( Demande recevable uniquement en référé en vertu de l'article R1455-7 ex article R.516-31 du code du travail )

□	Qualification de la prise d'acte de rupture du contrat (article L1451-1 du code du travail)
□	Requalification d'un stage en contrat de travail (article L1454-5 du code du travail
□	Rétablissement de l'instance après radiation
□	Réitération de demande après caducité
□	Indemnité pour retard dans la délivrance des documents suivants:

□	Liquidation de l'astreinte prononcée le :
□	Autre demande (préciser sa nature)

date ________________________________ et signature du demandeur

demande2014b_asse.wpd/05-11-14